| イ. | 入院申込書 (ご本人、ご家族及び連帯保証人の署名及び捺印が必要です) |
| ロ. | 寝具借受書(ご本人の署名及び捺印が必要です) |
| ハ. | 健康保険証・特定疾病療養証・身体障害者医療証 |
| ニ. | 生活保護法、老人保健法及び乳幼児医療等の場合は、それぞれの医療券、医療証 |
| ホ. | 入院期間の確認について |
| ヘ. | 入院負担借受金 多床室(3〜4人部屋)の方は3万円、個室をご利用の方は10万円を入院時にお預かり致します。 なお、借受金をお預かりした際に受付窓口にて「入院負担借受金預かり証」を発行いたします。 退院精算時に必要となりますので、大切に保管ください。 |
| イ. | 日用品(寝巻き、下着、スリッパ、ティッシュペーパー、筆記用具) |
| ロ. | 食事用具(はし、スプーン、湯のみ、楽のみ、急須、ポットなど) |
| ハ. | 洗面用具(タオル、バスタオル、歯ブラシ、石鹸、シャンプーなど) |
| ニ. | テレビ用イヤホン(病院にて210円で販売しております) |
| ホ. | 現在服用中の薬(病棟看護師にご提出ください) |
| 病室名 | 室料（１日につき） | 入院時借受金 |
|---|---|---|
| 特別室 305号室 (バス・トイレ・ミニキッチン・応接セット・BSハイビジョン対応 液晶テレビ・DVD/ビデオプレイヤー・冷凍冷蔵庫・電話・ 高速インターネット接続) |
21,000円(税込) |
100,000円 |
| 個室 306号室 (シャワー付トイレ・BSハイビジョン対応液晶テレビ・冷蔵庫・電話・ 高速インターネット接続) |
10,500円(税込) | |
| 個室 310号室 (シャワー付トイレ・BSハイビジョン対応液晶テレビ・冷蔵庫・電話・ 高速インターネット接続) |
9,450円(税込) | |
| 個室 313号室 (車椅子トイレ・BSハイビジョン対応液晶テレビ・冷蔵庫・電話・ 高速インターネット接続) |
9,450円(税込) | |
| 個室 308・311号室 (シャワー付トイレ・BSハイビジョン対応液晶テレビ・冷蔵庫・電話・ 高速インターネット接続) |
8,400円(税込) |
| １. | 各階に身障者用トイレ・男女トイレ、デイルームを設置しています。 ※デイルームのご利用時間は、午前7時〜午後9時30分までとなっていますので、 時間外のご利用はご遠慮ください。 |
| ２. | 2階・3階に洗濯機・乾燥機をそれぞれ設置しています。 使用時間：午前8時〜午後6時まで 使用料金：洗濯機…200円 乾燥機(60分) …100円 ※両替は外来受付窓口にてお願いします。外来休診日の場合は、 3階スタッフステーションにお申し出ください。 |
| ３. | 病院内は全館禁煙ですので、ご理解・ご協力よろしくお願いいたします。 喫煙所は、2階駐車場出入り口の外に設置しています。 病室、廊下、トイレ等での喫煙は、防火管理上大変危険ですので、厳禁いたします。 |
| ４. | 入院患者さんの駐車場利用は、原則禁止していますが、やむを得ない事情がある際は、 入院時に受付職員までお申し出ください。 |
| ５. | 非常口及び避難案内図を各階に表示しておりますので、必ずお確かめください。 なお、非常時は、看護師や病院職員の指示に必ず従ってください。 |
| １. | 入院の費用は加入されている健康保険の規定に基づき算定されます。 |
| ２. | 差額室料、食事代、その他の健康保険が適用されない料金については、全額 自己負担請求となります。 |
| ３. | 入院費は毎月月末締めで計算し、翌月10日過ぎに請求いたしますので、 請求書受取後1週間以内に1階受付窓口にて入院費をお支払いください。 |
| ４. | お支払いの際に、健康保険証の確認をいたしますので、必ずご提示ください。 なお、保険証をご提示頂けない際は、入院費全額自己負担扱いとなる場合が ありますので、あらかじめご了承下さい。 |
| ５. | 退院の際は、退院当日までの入院料金となります。午前中の回診後、病室まで 請求書をお持ちいたしますので、「入院負担借受金預かり証」及び「請求書」を ご持参のうえ、1階受付窓口にてお支払いください。 |
| ６. | 領収書の再発行は有料となりますので、紛失されないよう大切に保管ください。 |
| ７. | 1階受付窓口は、外来診療時間外は施錠しており、精算や両替などの対応が出来ませんのでご注意ください。 |
| １. | 起床と消灯時間 起床…午前6時30分 消灯…午後9時30分 |
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| ２. | 検温時間 午前10時 |
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| ３. | 入浴・シャワー 月〜土曜日 午前10時〜午後4時 |
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| ４. | 食事時間 朝食…午前8時 昼食…午後12時 夕食…午後6時 当院では、病状に応じた適切な食事を提供していますので、外部からの 飲食物の持ち込みはご遠慮願います。 また、栄養指導も行っておりますので、ご希望の方は看護師までお申し出ください。 |
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| ５. | お茶、白湯は3階デイルームのポットに準備しています。 |
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| ６. | 面会時間及び電話の取次ぎ 日曜日・祝祭日…午前11時〜午後8時 平日・土曜日 …午後1時〜午後8時
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| ７. | 寝具は、病院備えのものをご使用ください。シーツ類は、1週間に1度(水曜日)交換いたします。 患者さんの洗濯物は、お持ち帰りいただくか、当院の有料洗濯機・乾燥機をご利用ください。 |
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| ８. | 電気器具の持ち込みは、必ず医師及び看護師の許可を受けてください。 なお、原則として個室以外での電気器具の持込はお断りしていますので、あらかじめご了承ください。 |
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| ９. | 外泊、外出については、医師の許可が必要となりますので、お早めに看護師にお申し出ください。 |
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| 10. | 携帯電話の電波は医療機器の誤作動を起こす危険性があります。当院が指定する場所以外での使用を 禁止いたします。 携帯電話を使用する際は、デイルーム及び個室にて周囲の方のご迷惑とならないように ご配慮願います。 但し、患者さんの病態によって医療機器を使用する際は、使用禁止する場合もございますので、 あらかじめご了承ください。 なお、当院職員は、連絡用PHSを使用しております。 テレホンカード対応公衆電話は、3階及び1階外来の電話コーナーに設置していますのでご利用ください。 また、テレホンカードは1階外来受付にて販売しております。 |
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| 11. | テレビ、ラジオを利用する際は、他の患者さんの迷惑にならないよう必ずイヤホンをご使用ください。 なお、テレビ、ラジオの利用時間は、午前6時30分〜午後9時30分までとなっていますので、時間外の ご利用はご遠慮ください。 ※テレビを見る場合は、テレビカード(1000円・40時間視聴)が必要です (個室へ入院の方は、テレビカードの購入は必要ございません)。 ※テレビカードを購入する際は、3階デイルームの自販機をご利用ください。 なお、テレビカードの残金は、退院清算時に１階受付窓口にて返金いたします。 |
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| 12. | 入院中の飲酒及び患者さん同士の賭事は一切禁止です。 |
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| 13. | 治療上、入院中のお化粧・マニキュア・ペディキュアはお慎みください。 |
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| 14. | 所持品には必ず名前のご記入をお願いいたします。また、貴重品はご持参なさらないようにお願い いたします。 万一紛失などの事故があっても当院では一切責任を負えませんので、あらかじめご了承ください。 やむを得ない場合は、看護師長または主任にお申し出ください。 |
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| 15. | 治療内容や病状により病室を移動する場合がありますので、あらかじめご了承ください。 |
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| 16. | 当院職員へのお心付けや贈り物は、医療従事者の立場として固くお断りしています。 |
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| 17. | 個室病室の鍵は施錠しないようご協力下さい。 |
